入会申込書
入会は随時電話(0766-56-5511)で受け付けておりますが、ＦＡＸ(0766-**-****)でも受け付けています。
下記の申込書を印刷してご利用いただくと便利です。必要事項をご記入の上お送り下さい。
年　　　　月　　　　日
1.新規　　　2.再発行　　　3.更新

フリガナ
お名前 様 1.男
2.女
世帯主

(必ずご記入下さい)


様
生年
月日		 1.昭和　　　　2.大正

　　　　　　　　　年　　　　　　　　　月　　　　　　　　　月生
ご住所 〒□□□-□□□□
お電話 市外（　　　　　　　　　　）　　　　　　　　−
ご趣味 1.旅行　　　　2.ショッピング　　　　3.音楽
4.美術　　　　5.読書　　　　6.スキー
7.テニス　　　　8.ゴルフ　　　　9.その他
お持ちの
クレジット
カード		 1.ＶＩＳＡ　　　　　2．ＪＣＢ　　　　　3.ＤＣ　　　　　
4．ＭＣ　　　　　5．ＵＣ　　　　　6．その他


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